В развитите страни се отчита ръст на хората с екстремно затлъстяване. Смята се, че в Европейския съюз, около 20% от възрастното население е със затлъстяване, а около 1% – с екстремно наднормено тегло. Затлъстяването е мултисистемно заболяване и засяга основно сърдечносъдовата и дихателната системи. Индекс на телесна маса (BMI, ИТМ) >30kg/m2 се смята за затлъстяване, >35 kg/m2 асоцииран с голям брой съпътстващи заболявания, >40 kg/m2 се счита за много високо рисково затлъстяване. Заболеваемостта и смъртността се увеличават рязко при BMI>30 kg/m2, особено при пушачи, като рискът е пропорционален на давността на затлъстяването. Оперативното лечение, анестезията и интензивната терапия са с повишен риск при тази група пациенти, предупреди в коментар за News24sofia.eu доктор Ирина Яценко, анестезиолог в Отделение за интензивно лечение на съдово оперирани пациенти в УМБАЛ “Св. Екатерина”.
Затлъстяването е мултисистемно заболяване, което засяга основно сърдечносъдовата и дихателната системи, обясни специалистът.
Много често хората със затлъстяване страдат от обструктивна сънна апнея (OSA). Честотата й се увеличава със степента на затлъстяване и напредването на възрастта, поясни доктор Яценко.
Пациентите със сънна апнея често имат променена фарингеалната стена и геометрията на въздушните пътища с тенденция за колапс по време на негативно налягане, изтъкна анестезиологът.
”В дългосрочен план, сънната апнея променя контрола на дишането чрез десенсибилизация на дихателния център и увеличава зависимостта от хипоксичен стимул. Синдромът на хиповентилация нарушава контрола на дишане при болни със затлъстяване.”, заяви доктор Ирина Яценко.
“Анестетиците и аналгетиците допълнително задълбочават тази тенденция. Комбинираният ефект води до бърза десатурация при състояния на апнея”, посочи още специалистът. Тя предупреди, че намалената дейност на дихателните пътища може да се засили по време на лапароскопски операции, особено при високо налягане на инсуфлация.
“При тези пациенти комбинацията от намалента дейност на гръдната стена и тонус на диафрагмата по време на обща анестезия са свързани с повишен риск за ателектази и задръжка на секрети, което намалява експираторния резервен обем, което от своя страна излага пациентите с екстремно затлъстяване на повишен риск за бърза десатурация по време на хиповентилация или апнея”, заяви доктор Ирина Яценко.
“Тези проблеми персистират и в следоперативния период, като вентилация на концентриран кислород може да не е достатъчна и да е причина за допълнително образуване на ателектази”, допълни тя.
За избягване на усложненията се прилага комплексен подход, който включва подходящо положение на пациента, дихателни упражнения, физиотерапия. При затлъстелите пациенти кръвният обем, сърдечният дебит, работата на сърдечните камери, кислородната консумация и продукцията на кислород са увеличени. Като резултат се развиват системна и белодробна хипертония.
“Пациентите със затлъстяване са с по-висок риск за ритъмни нарушения поради миокардна хипертрофия и хипоксемия, хипокалиемия в резултат на терапия с диуретици, коронарна болест, синусова тахикардия и брадикардия. Исхемичната болест на сърцето в тези случаи се дължи на хиперхолестеролемия, хипертония, диабет, нисък HDL-холестерол, заседнал начин на живот”, обясни специалистът.
Затлъстяването причинява макровезикуларен мастен черен дроб. Това състояние е, обратимо със загубата на тегло, но може да прогресира до стеато-хепатит или цироза, ако не се лекува своевременно, предупреди доктор Яценко.
Типични са високата честота на гасто-езофагеален рефлукс и хиатална херния, което в съчетание с повишена стомашна секреция, ниско pH и увеличено интраабдоминално налягане, повишава риска за аспирация на стомашно съдържимо, предупреди още тя.
“Инсулиновата резистентност и диабет тип 2 се срещат по-често при хора със затлъстяване. Затова стриктния гликемичен контрол в периоперативния период е изключено важен. Загубата на телесно тегло в интензивните отделения може да намали до известна степен следоперативния риск”, подчерта анестезиологът.
“Периоперативната подготовка на пациенти с екстремно затлъстяване е комплексна. Немалка част от тези болни са с ограничена физическа активност. Често те не съобщават за значими симптоми, дори при наличието на сърдечна и дихателна дисфункция. Също така важно е да се търсят данни за сърдечна недостатъчност и обструктивна сънна апнея”, коментира още доктор Ирина Яценко.
“Много пациенти с установено затлъстявяне не могат да лежат по гръб, а една част спят в седнало положение. Оценката на възможността за толериране на положение по гръб може да даде информация за тежестта на възникваща кислородна десатурация и обструкция на горните дихателни пътища. Това може да наложи прилагането на по-сложни техники за иннтубация, изискващи значителен опит и умения от страна на анестезиолога”, посочи още анестезиологът.
“Положението на пациента на операционната маса по време на интубация е от особено значение. При болни със затлъстяване е необходимо повдигането не само на главата, но и на раменете, което осигурява по-добра екстензия на главата и забавя скоростта на десатурация, в сравнение с легналото по гръб положение”, каза още доктор Ирина Яценко.
Пациентите с наднормено тегло са с повишен риск за дълбока венозна тромбоза, затова трябва да се профилактират с ниско молекулни хепарини и подходящо подбрани компресионни чорапи до момента на следоперативна мобилизация, съветва тя.
От коментара й стана ясно още, че периоперативната епидурална анестезия (ЕА) е важна част от мултимодалния подход за аналгезия и подобрение на крайния изход за пациентите със затлъстяване.
“Тя се счита за особено полезна за обезболяване при голям брой операции. Възстановяването при епидурална анестезиа е по-бързо”, разказа още лекарят.
“В същото време има редица трудности при поставянето на епидурален катетър при затлъстели пациенти заради липса на костни ориентири, голяма дълбочина на епидуралното пространство, което налага използването на дълги епидурални игли”, коментира доктор Яценко.
“Фармакокинетиката на повечето общи анестетици се променя при увеличение на мастната тъкан, което може да е свързано с продължителен и труден за прогнозиране ефект”, подчерта доктор Яценко.
Освен това при пациенти със затлъстяване поставянето на периферна венозна канюла може да е невъзможно, което да наложи поставяне на централен венозен източник.
В обобщение бих искала да кажа, че активен начин на живот, правилен диетичен режим и навременно лечение и профилактика на заболявания, свързани с наднорменно тегло подобряват прогноза и качество на живота на пациенти.
