Аортната стеноза е вродена сърдечна малформация с честота 5-10%. Стеснението между лявата камера и аортата може да е разположено на три нива: най-често на ниво аортна клапа, която е задебелена (клапна АС). По-рядко стеснението е под аортната клапа (подклапна аортна стеноза) и най-рядко – над аортната клапа (надклапна аортна стеноза). Надклапната аортна стеноза често се съчетава с генетичен синдром (Уилямс-Бойрен). При всички форми на аортна стеноза работата на лявата камера е затруднена поради това, че трябва да преодолее стеснението. Това води до хипертрофия на ЛК, като при тежка стеноза може да се развие сърдечна недостатъчност.Симптомите при аортна стеноза зависят от тежестта на стенозата.
Повече по темата разказва пред Информационна агенция News24sofia.eu доктор Жерар Шабани, кардиолог в УМБАЛ „ Св. Екатерина“.
– Д-р Шабани, какво е аортна стеноза?
– За аортна стеноза говорим при стеснение на аортния клапен отвор до под 2 квадратни сантиметра. Нормата е 2,6 до 3,5 кв. см. Аортната стеноза, заедно с митралната регургитация са най-често срещаните клапни пороци. Счита се, че аортната стеноза е с 3-4 пъти по-висока честота при мъже. В зависимост от степента на стеснение на клапния отвор и трансаортния градиент аортната стеноза може да бъде класифицирана като лека, при лумен над 1 кв. см и градиент под 50 mm Hg. За умерена аортна стеноза говорим при лумен от 1 до 0,75 кв.см и градиент 50 до 75 mm Hg и тежка при лумен под 0,75 кв. см. и градиент над 75 mm Hg. Смята се, че аортната стеноза е най-често срещаната клапна болест на сърцето в развития свят и засяга около 2% от хората над 65 години. Според данни приблизително 2% от хората над 65 години, 3% от хората над 75 години и 4% от хората над 85 години имат стеноза на аортната клапа. Разпространението се увеличава със застаряване на населението в Северна Америка и Европа.Тежката аортна стеноза е рядка в ранна детска възраст като се среща при 0,33% от живородените деца. Аортна склероза, която представлява калцификация на аортната клапа без възпрепятстване на притока на кръв, считана за предшественик на калцифична дегенеративна калцифична аортна стеноза, увеличава честотата с възрастта и е налице при 29% от хората над 65 години и при 37% от хората над 75 години. При възрастни хора разпространението на аортна стеноза е между 2% и 9%. Дегенеративната калцифична аортна стеноза обикновено се проявява при индивиди на възраст над 75 години и се среща най-често при мъже.
– Какви са причините за аортната стеноза?
– Причините за възникването на аортна стеноза могат да бъдат вродени или придобити. При около 50% от случаите се касае за вродена аортна стеноза, поради би- или уникуспидност и срастване на кумисурите с последваща калциноза. По отношение на придобитите причини най-честите сред тях са ревмокардитът ,чиято честота в наши дни е ниска, поради широкото използване на антибиотични средства, както и възрастово свързани дегенеративни, калцинозни клапни промени. Друга по-рядка етиологична причина за възникването на аортна стеноза е инфекциозният ендокардит. Аортната стеноза води до обременяване на лявата камера, поради необходимостта от работа срещу повишен градиент и налягане. Това от своя страна води по ретрограден път до пулмонална хипертония с белодробен венозен застой, който впоследствие води до тотална сърдечна недостатъчност. Често аортната стеноза има т.нар. „светъл период“, в който пациентът е асимптомен. Рядко аортната стеноза е със симптоми преди 40-годишна възраст, поради развитието на компенсаторни механизми, а именно – концентрична левокамерна хипертрофия. Изтласкването на кръв срещу повишен градиент е свързано с необходимост от повече сила и мускулна маса, които да реализират помпената функция, което от своя страна води до концентрична левокамерна хипертрофия, която за известен период от време компенсира намаления ударен обем. С течение на времето обаче повишеното теледиастолно налягане води до диастолна дисфункция и недобро камерно пълнене – повишената мускулна маса на лява камера е свързана с пролонгирана релаксация, камерна ригидност и съответно затруднено пълнене на камерата, което сравнително бързо води до намаляване фракцията на изтласкване и сърдечна недостатъчност.
– Все пак има ли някакви специфични симптоми, които да подсказват наличието на това заболяване?
– Аортната стеноза обикновено има асимптоматичен латентен период от 10-20 години. Симптомите, свързани с аортна стеноза, зависят от степента на стеноза. Повечето хора с лека до умерена аортна стеноза нямат симптоми. Симптомите обикновено присъстват при хора с тежка аортна стеноза, въпреки че могат да се появят и при тези с лека до умерена аортна стеноза. Трите основни симптома на аортна стеноза са загуба на съзнание, ангинална болка в гърдите и задух при активност. Все пак трябва да отбележим, че клиничната картина на аортната стеноза е свързана с хипоперфузията, която следва от компроментираната помпена функция и намалена фракция на изтласкване, както и пулмоналната хипертония и белодробен венозен застой. Особено характерна е пресинкопалната и синкопална симптоматика, която включва световъртеж, замайване, загуба на съзнание при физически усилия или в покой. Най-типична е пресинкопалната и синкопална симптоматика при физически усилия, поради намаление на сърдечния дебит и церебрална хипоперфузия. Типични са нарушение в барорецепторната камерна регулация на съдовата дилатация, както и възникването на ритъмно-проводни нарушения. Появява се стенокардия, която е свързана с несъответствието между наличния коронарен кръвоток и повишените кислородни нужди на хипертрофиралата лява камера. Не е изключено и възникване на остър миокарден инфаркт при оскъдни коронарни промени, поради несъответствието в кислородния баланс.
– Как се диагностицира аортна стеноза? Какви са диагностичните „оръжия“ на лекарите?
Аортната стеноза най-често се диагностицира, когато е безсимптомна и понякога може да бъде открита по време на рутинно изследване на сърцето и кръвоносната система. Може да има бавен и/или продължителен удар на артериалния пулс и пулсът може да е с малък обем. Аортната стеноза често съществува съвместно с известна степен на аортна недостатъчност. Затова физикалният преглед при аортна стеноза може да разкрие признаци на последната, като например ранен диастоличен шум. В действителност, когато са налице и двете аномалии на клапаните, очакваните констатации или могат да бъдат модифицирани или дори да не присъстват. Аортната стеноза не води до конкретни находки на електрокардиограмата (ЕКГ), но тя все пак често води до редица електрокардиографски аномалии. Проявите на ЕКГ на хипертрофия на лявата камера са често срещани при аортна стеноза. Катетеризацията на сърдечната камера е предпочитан диагностичен метод, тъй като дава окончателна диагноза. Тя може директно да измерва налягането от двете страни на аортната клапа. Стандартът за диагностициране на аортна стеноза е неинвазивното изследване с ехокардиография. Сърдечната катетеризация е запазена за случаите, в които има несъответствие между клиничната картина и неинвазивното изследване.Ехокардиограмата е най-добрият неинвазивен начин за оценка на анатомията и функцията на аортната клапа. Тя може също да показва хипертрофия на лявата камера, удебелена и неподвижна аортна клапа и разширен корен на аортата. Рентгенография на гръдния кош може също да помогне при диагностицирането и да даде указания за тежестта на заболяването.
– Какво лечение се прилага?
– Прилага се медикаментозно лечение, което включва бета-блокери, статини, както и диуретици, нитрати и АСЕ- инхибитори.Пациентите без симптоми могат да се наблюдават до появата на такива. Тези с лека аортна стеноза не изискват лечение или ограничаване на активността. При умерена аортна стеноза се препоръчва избягването на натоварващи активности. Аортната стеноза може да прогресира за няколко години. Поради това пациентите се преглеждат редовно и периодично.Тежката стеноза е показана за оперативно лечение независимо липсата на клинична картина или за TAVI.TAVI е предпочитан метод за високорискови пациенти. TAVI е нова процедура, при която биологична клапна протеза се имплантира през катетърна система.
– Тогава кои пациенти са подходящи за TAVI?
– Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране е индикация за TAVI. Tранскатетърната аортната клапна имплантация не е пoказанa при пациентите със съпътстващи заболявания. Пациенти, подходящи за такава интервенция, са най-често пациенти на възраст над 75 години, с белодробна или бъбречна патология, пациенти със сърдечна недостатъчност или с доброкачествени онкологични заболявания.Тази неоперативна интервенция има огромни предимства за пациентите, тъй като се снижава значително риска в сравнение с прилаганата до момента у нас отворена сърдечна операция със спиране на сърцето и включване на машина, която замества сърцето и белия дроб – екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).
